ღ★★✿：42年前因“胃溃疡”行胃大部切除术ღ★★✿；19年前因“外伤后脾破裂”行全脾切除术ღ★★✿；1年前因“右肺下叶恶性肿瘤”行胸腔镜下肺叶切除+胸腔镜纵隔淋巴结清扫术ღ★★✿。高血压2年余ღ★★✿，未规律服药及监测血压ღ★★✿。

　　入院后嘱清流质饮食及抑酸ღ★★✿、补液等对症处理ღ★★✿，无再出现呕吐ღ★★✿。胃镜检查提示残胃癌k8凯发天生赢家·一触即发ღ★★✿，累及贲门ღ★★✿。病理确诊残胃腺癌ღ★★✿。腹部增强CT提示残胃-吻合口壁恶性肿瘤k8凯发天生赢家·一触即发ღ★★✿，贲门ღ★★✿、胃小弯旁部分淋巴结转移ღ★★✿，大网膜结节ღ★★✿：转移可能k8凯发ღ★★✿。一周后患者腹胀k8凯发天生赢家·一触即发ღ★★✿、腹痛明显ღ★★✿，且再次出现呕吐ღ★★✿，予禁食凯发国际官网ღ★★✿，ღ★★✿、胃肠持续减压及内镜下空肠营养管置入行肠内营养支持治疗凯发k8一触即发ღ★★✿，ღ★★✿，腹部X线提示腹部部分肠管积气增多ღ★★✿、稍扩张ღ★★✿。考虑肿瘤相关不全肠梗阻ღ★★✿，且保守治疗症状无缓解ღ★★✿，拟行腹腔镜辅助全胃切除伴食管-空肠吻合术ღ★★✿。

　　麻醉过程惊变ღ★★✿：术前24前停止肠内营养k8凯发天生赢家·一触即发ღ★★✿，保留胃管减压ღ★★✿。入室监测生命征,行桡动脉穿刺后开始麻醉诱导凯发k8国际ღ★★✿！ღ★★✿。充分面罩吸氧ღ★★✿，静脉注射舒芬太尼20ug,丙泊酚70mg,顺苯阿曲库铵10mgღ★★✿。未进行面罩加压通气ღ★★✿，推完诱导药立即发现口腔涌出许多未消化的营养液ღ★★✿，约30mlღ★★✿，马上予清理ღ★★✿、吸引口咽部和气道ღ★★✿，并尽快完成了气管插管ღ★★✿。经气管导管置入吸引管仍吸出部分营养液ღ★★✿，行纤支镜检查发现双肺仍有反流液存在ღ★★✿，明确反流误吸事实ღ★★✿。期间患者SpO2可维持在95%-99%ღ★★✿，遂按计划行手术治疗ღ★★✿。考虑反流误吸严重ღ★★✿，术后带气管导管转入ICUღ★★✿。

　　ICU治疗ღ★★✿：转入后急查床边胸片ღ★★✿：左下肺野新增少许片絮影ღ★★✿，左侧少量胸腔积液可能ღ★★✿。继续予呼吸机支持治疗ღ★★✿，多次行纤支镜检查并肺泡灌洗ღ★★✿，第5天后成功拔除气管导管ღ★★✿，呼吸氧合功能良好ღ★★✿。第6天转入普通病房ღ★★✿。

　　上述在麻醉诱导过程出现反流误吸的案例ღ★★✿，并非个例——在麻醉诱导ღ★★✿、围术期及危重症管理中ღ★★✿，反流误吸作为潜藏的“沉默杀手”ღ★★✿，其快速进展的呼吸衰竭ღ★★✿、ARDS甚至心跳骤停ღ★★✿，直接戳中临床管理的核心痛点ღ★★✿。

　　反流误吸是围术期麻醉相关的严重并发症之一ღ★★✿，位列全麻严重并发症的第四位ღ★★✿。除部分动物反刍时进行的食物反流是正常生理性的消化过程外ღ★★✿，人类发生的胃内容物反流绝大多数都是在刺激因素作用下出现的被动异常行为ღ★★✿。误吸可以在吸气负压的驱动下吸入ღ★★✿，也可以是因正压通气而被动地送入远端气道ღ★★✿。

　　其中ღ★★✿，食管上括约肌ღ★★✿、食管下括约肌及保护性气道反应是防反流误吸的核心环节ღ★★✿，通过结构与功能的协同ღ★★✿，最大限度降低反流误吸风险ღ★★✿。实际上ღ★★✿，人类在进化上防止误吸发生的气道保护性反射并非理想ღ★★✿，微量或少量的误吸的发生远高于人们的想象ღ★★✿。

　　但更加值得注意的是ღ★★✿，50%以上发生误吸的患者并不存在明显的诱发因素ღ★★✿。因此ღ★★✿，对围术期的每一例患者均不可掉以轻心ღ★★✿。

　　不同性质胃内容物误吸k8凯发天生赢家·一触即发ღ★★✿，其所致后果的严重程度与误吸物的性质k8凯发天生赢家·一触即发ღ★★✿、pH值ღ★★✿、容量以及机体的反应性等密切相关k8凯发天生赢家·一触即发ღ★★✿。

　　一般诊断标准包括胸部影像学我的皇后好妖娆ღ★★✿、痰液微生物检验ღ★★✿、支气管肺泡灌洗以及血液ღ★★✿、血清电解质ღ★★✿、白蛋白ღ★★✿、肝酶和全血细胞计数ღ★★✿。目前还没有区分两者的金标准ღ★★✿。

　　治疗的首要原则是按患者的症状和病情的进展迅速加以处理ღ★★✿，不必纠结于Mendelson综合征和吸入性肺炎的鉴别诊断ღ★★✿。

　　1.如条件允许ღ★★✿，放置头低位和侧卧位ღ★★✿。因误吸物易进入右侧肺我的皇后好妖娆ღ★★✿，故放置右侧卧位利于保持左侧肺的通气和引流我的皇后好妖娆ღ★★✿。

　　4.酌情考虑迅速加深麻醉ღ★★✿，以便于暴露和清理口咽部和气道ღ★★✿。气道清理前ღ★★✿，尽量不采用正压通气ღ★★✿，以免将气道内的异物送入远端气道ღ★★✿。

　　7.气管导管内选用粗大的吸引管快速清理气道ღ★★✿，继以纯氧机械通气ღ★★✿，并加用呼气末正压(PEEP 5~10cmH2O)ღ★★✿。

　　8.酌情采用气管内冲洗或纤支镜支气管灌洗ღ★★✿。液体误吸ღ★★✿，如单纯的胃酸误吸ღ★★✿，多不主张进行灌洗ღ★★✿，以免灌洗液将误吸的液体冲入远端气道而加重肺损伤ღ★★✿。黏稠液体ღ★★✿、颗粒或团块状物体的误吸ღ★★✿，推荐尽早采用纤支镜行气道内清理或灌洗ღ★★✿，以尽量清除异物ღ★★✿，同时留取标本作pH测定和微生物学检测等ღ★★✿。

　　11.早期不推荐常规使用糖皮质激素和抗生素ღ★★✿。目前没有随机对照研究显示糖皮质激素在吸入性肺炎常规治疗中的作用ღ★★✿。有明显化学性肺炎影像学征象患者早期可予短疗程激素治疗ღ★★✿。

　　反流误吸预防的核心目的是防止胃内容物反流至咽喉部及气道ღ★★✿，从根源上避免吸入性肺炎凯发K8天生赢家一触即发官网ღ★★✿、窒息ღ★★✿、ARDS等严重并发症ღ★★✿，保障围手术期（尤其麻醉状态下）或吞咽功能障碍患者的气道安全与生命安全ღ★★✿。

　　为降低围手术期反流误吸的风险ღ★★✿，理想情况下ღ★★✿，理应在患者胃排空时再进行手术麻醉ღ★★✿。但是ღ★★✿，过长的禁食禁饮时间ღ★★✿，会增加患者的饥饿与口渴的不适感觉ღ★★✿，也有可能造成低血糖或是脱水的风险我的皇后好妖娆ღ★★✿，导致术后恢复的时间延后ღ★★✿。根据2017年美国麻醉医师学会（ASA）发布的《健康患者择期手术前禁食及降低误吸风险的药物使用实践指南》k8凯发天生赢家·一触即发ღ★★✿，术前禁食禁饮时间如下图ღ★★✿：

　　2023版ASA禁食指南在原有的基础上做出了部分更新ღ★★✿，仍然适用于接受择期手术的健康患者ღ★★✿。相比之下ღ★★✿，23版指南更新的部分为ღ★★✿：1.术前摄入含碳水化合物的清液体与无能量清液体的利弊ღ★★✿。2.术前摄入含蛋白质的清液体与其他清液体对比的优劣性以及术前咀嚼口香糖需不需要推迟手术时间我的皇后好妖娆ღ★★✿。3.指导了儿童禁食禁饮时间ღ★★✿，并鼓励儿童在术前2h摄入清液体我的皇后好妖娆ღ★★✿。

　　值得注意的是ღ★★✿，目前关于术前缩短禁食禁饮时间的指南只适用于大多数身体健康的择期手术患者ღ★★✿，对于其他特殊类型情况（胃食管反流ღ★★✿、肠梗阻ღ★★✿、胃瘫等）或者急诊手术是不适用的ღ★★✿，这类患者有必要延长禁食时间ღ★★✿。

　　1.全麻诱导前准备 ①置入硬质粗大的胃管排空胃内容物ღ★★✿；②手法或药物促发患者呕吐出胃内容物ღ★★✿，但本身可增加患者的痛苦和应激水平ღ★★✿，甚至引起消化道损伤ღ★★✿，已较少采用ღ★★✿；③机械性堵塞食管ღ★★✿，预防效果尚不确切ღ★★✿；④采用多种药物减少呕吐发生ღ★★✿、提高胃液pH和减少胃内容物容量ღ★★✿。

　　2.全麻诱导气管插管 (1)清醒气管内插管ღ★★✿：预计困难气道的患者推荐采用ღ★★✿。(2)插管体位采用头高脚低位ღ★★✿：头部抬高约40°ღ★★✿，以减少反流的风险ღ★★✿。但此体位下一旦发生反流ღ★★✿，应该立即改为头低位ღ★★✿。(3)诱导前面罩纯氧去氮3~5分钟ღ★★✿，避免快速诱导过程中面罩正压通气ღ★★✿。(4)快速诱导气管插管ღ★★✿：采用快速起效的麻醉药和肌松剂ღ★★✿，以缩短插管时间ღ★★✿。诱导过程中采用Sellick手法直至插管完成并确认气管导管位置正确ღ★★✿，Sellick 手法推荐采用的施压压力为30Nღ★★✿。

　　如何确定环状软骨压迫的压力？2000年,发表在 European Journal Anaesthesiology 的一篇文章中ღ★★✿，作者演示了压力体验装置ღ★★✿，方便麻醉科医生感受10牛顿和30牛顿的手感ღ★★✿：50ml空针筒拉到刻度50处ღ★★✿，堵住针头往下按,按到38ml处相当于20Nღ★★✿，按压到30ml处相当于40Nღ★★✿。

　　3.术后拔管ღ★★✿：术后拔管应在患者完全清醒ღ★★✿、无肌松残余ღ★★✿、通气功能良好的状态下进行ღ★★✿。拔管前可放置粗大的胃管以排空胃内容物k8凯发天生赢家一触即发ღ★★✿。拔管体位推荐采用左侧卧位我的皇后好妖娆ღ★★✿，并在整个苏醒期保持该体位我的皇后好妖娆ღ★★✿，并密切监护ღ★★✿。

　　2.准备好各种抢救设备和抢救药物ღ★★✿，一旦发生反流误吸ღ★★✿，及早处理ღ★★✿，尽量把麻醉风险及相关并发症降到最低ღ★★✿。